Troubles respiratoires chroniques

Sébastien Egret

Professeur de Technique Alexander

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L'apprentissage de la Technique Alexander améliore significativement le fonctionnement respiratoire (voir l'étude ci-dessous).

Cette technique permet aux personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques (asthme, rhinite allergique, bronchite, BPCO, etc) d'apprendre à ne pas d'aggraver leurs troubles par un usage inapproprié d'eux-mêmes.

Séances d'information : "La Technique Alexander : une aide pour les personnes atteintes de troubles respiratoires" le samedi 25 mai et le samedi 8 juin voir la page événements

L'efficacité respiratoire est diminuée dans le cas d'une maladie respiratoire. Il devient alors important de ne pas amplifier soi-même l'affection respiratoire par une attitude posturale inadaptée, des réactions musculaires inefficaces face à la situation, c'est-à-dire un usage de soi habituel contraire à la nature de notre structure musculo-squelettique et qui entrave la respiration. Cet usage inapproprié de soi ne provient pas de la maladie mais de l'imitation du comportement de notre entourage depuis l'enfance qui nous fournit un modèle de comportement. Nous enregistrons les attitudes et les manières habituelles de réagir de notre entourage qui deviennent les nôtres. Ce modèle d'usage en général non conscient sert de patron pour élaborer la manière dont la personne va réagir, les moyens qu'elle va utiliser pour s'adapter aux difficultés respiratoires qu'elle rencontre. L'état interne des tensions dans la structure musculo-squelettique est modifié à chaque instant par les réactions de la personne selon les modèles d'usage non conscients qu'elle utilise et ses conceptions. Seule la personne est donc en mesure de s'aider grâce à un apprentissage conscient pour changer ses modèles, ses conceptions. La technique Alexander propose d'apprendre des modèles qui permettent à un usage plus approprié de nous-mêmes de se faire. Le fonctionnement respiratoire en est amélioré (voir l'étude ci-dessous) car la structure musculo-squelettique est moins compressée, plus libre. La poitrine, les côtes se libèrent, la réaction aux difficultés respiratoires devient meilleure. La Technique Alexander est donc utile pour aider la personne à ne pas amplifier elle-même ses difficultés respiratoires et pour améliorer sa qualité de vie (voir notamment les témoignages d'une personne atteinte de la BPCO et d'une personne ayant souffert d'asthme à la fin de cet article).

F. M. Alexander et la respiration

F. M. Alexander, acteur australien qui développa sa technique à la suite de problèmes d'aphonie, souffrait de troubles respiratoires depuis son enfance. Lorsqu'il récitait, il avait observé qu'il aspirait l'air par la bouche avec un son haletant pendant l'inspiration et que ceci était accompagné d'une traction de la tête vers l'arrière et vers le bas en direction du cou et du tronc et d'une tension excessive dans le cou. En permettant une tension plus naturelle des mécanismes musculaires reliant sa tête et le reste du corps, ses problèmes de gorge et de voix ainsi que ses difficultés respiratoires (y compris nasales) disparurent. Il a alors constaté qu'en ayant un meilleur usage de lui-même, il n'avait plus besoin d'essayer d'aspirer l'air par la bouche avec effort mais que l'air rentrait tout seul, il écrivit alors "je perçois finalement que si j'arrête de respirer [selon mes moyens habituels], je me mets à vraiment respirer (I see at last that if I don't breathe... I breathe)". Au début de sa carrière, il a fait connaître sa technique par le fait qu'elle libère la respiration, si bien qu'il était surnommé "l'homme qui respire" ("the breathing man"). Les premières personnes avec lesquelles il a travaillé étaient des acteurs et des chanteurs qui souffraient de fatigue vocale, de respiration superficielle et d'asthme.


Frederick Matthias Alexander

(1869-1955)

F. M. Alexander observa que lorsqu'on parle et que l'inspiration entre les phrases est effectuée par une aspiration de l'air par la bouche produisant un son haletant (traduction de l'anglais "gasping"), cette inspiration inefficace est la conséquence d'une direction inappropriée de l'usage de soi. F. M. Alexander écrit dans son livre intitulé "l'Usage de soi" : "Une direction inappropriée de l'usage sera toujours trouvée chez une personne qui en lisant ou en chantant ou en parlant aspire bruyamment l'air par la bouche à l'inspiration avant le début de chaque phrase, alors qu'à l'ordinaire en marchant ou en étant debout, elle inspirerait par le nez".

Cette direction inappropriée consiste en une traction de la tête vers l'arrière et vers le bas en direction du cou et du tronc et d'une tension excessive dans le cou qui rendent les voies respiratoires plus étroites. F. M. alexander au début de sa carrière écrit : "Imaginez quelle folie ce serait de rétrécir la section d'un tube à travers lequel on souhaite faire passer un plus grand volume d'air; et pourtant c'est ce qui se passe généralement lorsqu'une personne inspire [selon son habitude]"

Tant que la personne n'apprend pas à changer cette direction d'usage, elle ne pourra pas avoir une inspiration normale. Lorsque la direction d'usage s'améliore, la personne constate que lorsqu'elle parle, l'inspiration ne se fait plus en aspirant par la bouche mais que l'air rentre sans effort par le nez du fait de la dépression générée dans les poumons. Par ailleurs, F. M. Alexander a souligné qu'il ne convient pas non plus d'essayer de faire rentrer l'air par le nez en "sniffant" : ceci est contre-productif puisque les narines se ferment. L'air doit pouvoir rentrer grâce à une expansion appropriée du thorax et à l'ouverture naturelle des narines.

Franck Pierce Jones (1905-1975) a mené un grand nombre d'études sur les principes découverts par F. M. Alexander sur le comportement. Dans l'une de ses études, la voix d'une chanteuse est enregistrée. Lorsque la direction de sa tête par rapport au reste du corps est améliorée, le bruit haletant que la personne faisait habituellement à l'inspiration entre ses phrases n'apparaît plus (le spectre de fréquence de sa voix devient aussi plus riche).

Inspiration haletante par la bouche causée par l'usage que la personne fait d'elle même : traction de la tête vers l'arrière et vers le bas et tensions excessives dans le cou
Travail avec une chanteuse. Images extraites du livre La liberté de changer (Freedom to change) de Franck Pierce Jones

L'usage de soi, un facteur méconnu mais déterminant pour le fonctionnement respiratoire

F. M. Alexander fait référence à une personne souffrant d'asthme avec laquelle il a travaillé dans son quatrième livre intitulé La constante universelle (The universal constant in living) et voici ses observations :

"Je vais maintenant faire référence à un cas typique de personne souffrant d'asthme dont la manière de s'utiliser peut être décrite comme particulièrement néfaste. Un des résultats de cet usage était une direction inappropriée de la musculature du thorax et de la gorge de telle manière que l'acte ordinaire de respirer était plus ou moins entravé notamment pendant l'expiration ; et pendant une crise d'asthme, l'effet néfaste de cette direction inappropriée s'intensifiait sensiblement. Ce type de direction inappropriée, quel que soit le type de cas, découle toujours d'une interférence avec le fonctionnement du contrôle primaire [relation tête cou tronc]. Pour la personne considérée, cette interférence se manifestait par une traction inappropriée et nuisible de sa tête vers l'arrière et vers le bas ; la structure osseuse de son cou dans la région des muscles sub-occipitaux était bloquée alors que la base de l'arrière du crâne était tirée vers le bas contre son col. La personne avait une lordose extrême, la poitrine était excessivement montée et le bassin projeté trop loin vers l'avant. Tous ces éléments avaient tendance à réduire sa stature et à élargir de manière exagérée l'avant de la poitrine, causant une tension musculaire néfaste chez la personne et entravant sa mobilité. L'acte de respirer, même lors des crises d'asthme les moins intenses, menait à une exagération de cette façon de s'utiliser avec une tension musculaire accrue et, en conséquence, la sévérité de la crise était accentuée. Une tension musculaire extrême tend à induire une rigidité de la poitrine et un essoufflement."

La Technique développée par F. M. Alexander permet d'apprendre aux personnes souffrant de troubles respiratoires à ne pas amplifier leurs difficultés par leur usage d'eux-mêmes.

Dans son livre "La Technique Alexander comme je la vois" (The Alexander Technique as I see it)" Patrick Macdonald, professeur de Technique Alexander, fait référence à une personne souffrant d'asthme étant venue prendre des cours de Technique Alexander avec lui :

"Madame N. était asthmatique depuis 27 ans (depuis son âge de 10 ans). Elle était incapable de faire plus de 15 pas sans s'arrêter pour reprendre son souffle...En changeant l'organisation de son corps afin de libérer ses côtes, Madame N. est parvenue à éliminer ses troubles. Elle eut sa dernière crise d'asthme après 9 mois de cours [de Technique Alexander], et put ensuite mener une vie normale en recommençant à travailler."

Patrick Macdonald, fait également référence dans son livre à une personne souffrant d'une affection des bronches :

"Une dame ayant une affection appelée bronchiectasie vint me voir pour prendre des leçons de Technique Alexander. Elle avait un poumon rempli de liquide et inopérant. Bien que toussant en permanence, elle ne pouvait rien expectorer. Chaque fois qu'elle toussait, elle se contractait violemment. Après quelques leçons, elle se contractait beaucoup moins et la toux put enfin remplir sa fonction. Elle commença à expectorer. Après 30 leçons, elle avait expectoré tout le liquide indésirable et ses poumons étaient dégagés."

John Hutchinson (1811-1861) est l'inventeur du spiromètre qui permet de mesurer la capacité respiratoire. Grâce à cet appareil, il fut possible de diagnostiquer la tuberculose, une maladie très meurtrière au XIXe siècle. Cette appareil continue d'être utilisé aujourd'hui pour mesurer la capacité respiratoire (voir le résumé de l'étude ci-dessous sur l'effet de la Technique Alexander). Par contre, l'image d'Hutchinson tirée de sa publication présentant son invention et montrant "la position correcte du corps pour remplir la poitrine avant de respirer dans le spiromètre" témoigne du fait que l'effet qu'a l'usage de soi sur la respiration était méconnu. Cette silhouette donne l'exemple d'un usage peu favorable pour le fonctionnement respiratoire qui ressemble à celui de la personne souffrant d'asthme décrite par F. M. Alexander ci-dessus : la tête tirée vers l'arrière, une lordose extrême, la poitrine excessivement montée et le bassin projeté vers l'avant. F. M. Alexander aurait probablement aussi vu une ressemblance avec son propre usage lorsqu'il souffrait de problème vocaux. Une mesure de la capacité pulmonaire dans ces conditions mesure effectivement les déficiences respiratoires mais ne peut pas mesurer la capacité respiratoire potentielle de la personne, c'est-à-dire celle dont elle pourrait jouir si elle améliorait son comportement postural en utilisant mieux sa structure musculo-squelettique .

John Hutchinson en 1844 représenté entrain de montrer la "position correcte pour remplir la poitrine avant de respirer dans le spiromètre pour mesurer la capacité vitale des poumons".

Une démonstration de l'utilisation de l'appareil spirométrique de Wintrich développé en 1854 après Hutchinson ne fait pas apparaître une meilleure utilisation de soi chez la personne représentée sur l'image suivante. Cette fois-ci, la personne est assise mais s'utilise d'une façon similaire à l'image précédente (bassin projeté vers l'avant, haut du dos projeté vers l'arrière). Encore une fois, il semblerait que l'impact de l'utilisation que la personne fait d'elle-même sur son fonctionnement respiratoire soit méconnu. L'appareil ne peut que confirmer ce qui est observable dans l'utilisation que la personne fait d'elle-même.

La silhouette suivante d'une jeune femme effectuant une démonstration de comment est réalisé un test spirométrique de nos jours fait apparaître un usage de soi similaire. Aujourd'hui, ces attitudes posturales sont malheureusement tellement conformes à ce que nous croyons être normal - parce qu'elles correspondent à nos modèles d'usage habituels - qu'elle passent inaperçues et pourtant elle révèlent un dysfonctionnement postural, une direction inappropriée de la musculature dans les termes d'Alexander qui invariablement altère la capacité respiratoire et génèrent des troubles chroniques divers (troubles respiratoires, mal de dos, etc).

Wintrich Spirometer, 1854.

Silhouette d'une personne effectuant test spirométrique de nos jours.
Attitudes posturale néfastes résulant d'un usage inapproprié. Images tirées de Man supreme inheritance de F. M. Alexander.

Une étude confirme l'amélioration du fonctionnement respiratoire avec la Technique Alexander

Une étude scientifique publiée dans Chest Journal [1] a montré que la Technique Alexander permet d'améliorer le fonctionnement respiratoire.

20 personnes ont été réparties en 2 groupes :

- un premier groupe de 10 personnes qui ont pris 20 cours individuels de Technique Alexander (1 à 3 cours par semaine, un cours durant 35 à 45 minutes). Des mesures du fonctionnement respiratoire (mesures spirométriques - voir paragraphe précédent) ont été effectuées avant et après les 20 cours de Technique Alexander à 7 mois d'intervalle en moyenne.

- un deuxième groupe de contrôle de 10 personnes qui n'ont pas eu de cours de Technique Alexander. Des mesures du fonctionnement respiratoire ont également été effectuées avec ce groupe à 2 reprises à 7 mois d'intervalle en moyenne comme pour le premier groupe.

Parmi les mesures du fonctionnement respiratoire effectuées, les mesures des grandeurs suivantes révèlent une amélioration significative du fonctionnement respiratoire après les cours de Technique Alexander (alors que les mesures effectuées dans le groupe de contrôle ne changent pas) :

  • Le Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
  • La Pression Expiratoire Maximale (PEmax)
  • La Pression Inspiratoire Maximale (PImax)
  • la Ventilation Volontaire Maximale (VVM), c'est-à-dire le volume maximum pouvant être expiré par minute
Figure 1. Débit Expiratoire de pointe avant et après les cours de Technique Alexander.
Figure 2 . Pression expiratoire maximale avant et après les cours de Technique Alexander.
Figure 3. Pression inspiratoire maximale avant et après les cours de Technique Alexander.
Figure 4. Ventilation Volontaire Maximale avant et après les cours de Technique Alexander.

L'augmentation du dépit expiratoire de pointe (figure 1), des pressions expiratoire et inspiratoire maximales (figure 2 et 3) après les cours de Technique Alexander traduisent une augmentation de la force musculaire respiratoire, tandis que l'augmentation de la ventilation volontaire maximale (figure 4) reflète une augmentation de l'endurance.

Pour les personnes ayant pris 20 cours de Technique Alexander, le débit expiratoire de pointe augmente en moyenne de 45L/min (figure 1), ce qui selon les courbes normales de la figure 5 est du même ordre que la variation de ce débit due à la taille de la personne. Le débit expiratoire de pointe dépend du sexe, de l'âge et de la taille. On peut voir sur la figure 5 que pour les hommes âgés de 35 ans, le débit expiratoire augmente de 45L/min environ avec la taille (le débit est d'environ 615L/min pour un homme mesurant 1m60 et 660 L/min pour un homme mesurant 1m90).

Une étude sur des personnes souffrant de cervicalgies [12] montrent que ces dernières avaient une pression maximale inspiratoire et expiratoire réduite (réduction de 13.8% et 15.4% respectivement) par rapport à la normale (groupe de contrôle). En comparaison, dans l'étude testant l'effet de la Technique Alexander [1], la pression maximale inspiratoire et expiratoire ont été augmentées de 11% et 13% respectivement, ce qui est du même ordre que la variation enregistrée entre les personnes souffrant de cervicalgies et le groupe de contrôle.

Figure 5. Débit Expiratoire de Pointe en fonction de l'âge et du sexe

Une adaptation instinctive inappropriée face aux difficultés respiratoires

Plusieurs études scientifiques mettent en évidence des déformations musculo-squelettiques, une perte de mobilité, des douleurs musculaires et un équilibre dégradé chez les personnes souffrant de BPCO et d'asthme.

Chez les personnes souffrant de BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) et d'asthme, il a été noté dans plusieurs études scientifiques que la tête est déplacée vers l'avant par rapport au bas de la nuque [2] [8] [9]. Deux autres autres études[ 13] [14] montrent que des personnes (ne souffrant pas de maux particuliers) qui amènent volontairement leur tête à l'avant par rapport à leur tronc ont une capacité respiratoire diminuée. Ceci tend à corroborer le fait que l'adaptation instinctive de la personne face à ses problèmes respiratoires aggrave la situation (voir la figure 6 ci-dessous). Si par ailleurs cet usage de soi était présent avant les troubles, il n'a pu qu'accélérer leur apparition. Lorsque la tête est déplacée vers l'avant par rapport au bas de la nuque, c'est le cou qui la projette vers l'avant par rapport au tronc en se raccourcissant. De plus, ce raccourcissement tire la tête en direction du cou et du tronc. La traction musculaire exercée sur la tête étant supérieure derrière l'articulation entre le cou et la tête, la tête est contrainte de pivoter en arrière (voir le schéma ci-contre). C'est ce que F. M. Alexander observe chez la personne souffrant d'asthme qui tire sa tête vers l'arrière et vers le bas (voir le paragraphe sur F. M. Alexander en début d'article).

Par ailleurs d'autres déformations de la structure musculo-squelettique sont constatées dans les études chez les personnes souffrant d'asthme et de BPCO :

  • élévation des épaules [3] [8] [9], déplacement vers l'avant et rotation interne [8] [9]
  • cyphose thoracique accentuée [4]
  • antéversion du bassin [4][6]
  • semi-fléchissement des bras au niveau du coude en position de repos [8]
  • raccourcissement du dos, lordose lombaire [6] [8] [9]
  • raccourcissement de l'arrière des jambes [8] [9]
  • asymétries gauche droite plus prononcée (tête, épaule [3], bassin [4])

A ceci, se rajoutent :

  • une diminution de la mobilité du cou et de la cage thoracique [2], une expansion thoracique limitée [8] [9]
  • une suractivité et des douleurs au niveau des muscles accessoires de la respiration [2], des douleurs au cou, aux épaules, dans le dos dans la région thoraco-lombaire [8] [9]
  • un équilibre statique et fonctionnel dégradé [3] [5] [7]

Attitude posturale résultant d'un usage de soi inapproprié.

figure 6. Mécanisme d'aggravation des troubles respiratoires par un usage de soi inapproprié

Les personnes souffrant d'asthme et de BPCO adaptent l'usage de leur structure musculo-squelettique de manière instinctive face à leur maladie. Il semble, d'après ce qui précède, que cette adaptation n'aille pas dans une direction favorable pour le fonctionnement respiratoire et augmente leurs problèmes respiratoires, tout en générant des douleurs, des rigidités et une diminution de l'équilibre. La Technique Alexander peut les aider à promouvoir des conditions d'usage d'elle-même différentes de leur habitude afin d'améliorer leur fonctionnement respiratoire.

L'usage que la personne fait d'elle-même correspond à la manière dont elle actionne consciemment et non consciemment son système musculo-squelettique. Il existe réellement plusieurs manières de s'utiliser, mais il existe une seule direction d'usage qui corresponde à un fonctionnement optimal. Une direction inappropriée dans l'usage de soi mène à une compression de la structure (réduction de la stature et de l'espace vital pour les organes, blocage des articulations). L'usage de soi change constamment car il résulte d'une réaction à un ensemble de stimuli auxquels la personne est confrontée. Si la direction de l'usage de soi est inappropriée, ceci entraîne une dégradation du fonctionnement respiratoire, locomoteur, etc.

Une étude [10] met par exemple en évidence que la capacité respiratoire est inversement proportionnelle à l'intensité de la douleur et à la mesure de l'invalidité chez les personnes souffrant de lombalgies, symptômes d'un usage inapproprié. Les personnes ayant des lombalgies chroniques subissent les effets d'un usage d'eux-mêmes inapproprié qui inclut un raccourcissement habituel du dos et augmente de manière exagérée les courbes de la colonne vertébrale. La longueur du tendon reliant le muscle du diaphragme (muscles inspirateur) aux lombaires devient par exemple trop courte pour permettre à ce muscle de fonctionner normalement. Par ailleurs, il a été observé [11] que les personnes souffrant de cervicalgies non traumatiques avaient leur tête plus en avant par rapport à leur tronc comparés aux personnes n'ayant pas de maux de cou et que les personnes souffrant de cervicalgies chroniques ont une faiblesse respiratoire[12].

Témoignages de personnes ayant pris des cours de Technique Alexander

Voici 2 témoignages de personnes souffrant de troubles respiratoires et ayant pris des cours de Technique Alexander :

Une personne souffrant de la BPCO

« J'ai 66 ans. Je souffre d'une maladie respiratoire, la BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) au stade IV, sous oxygénothérapie 24h/24. J'ai donc voulu tenter l’expérience de la méthode Alexander qui m'a appris à prendre conscience du fait que je marchais habituellement le dos voûté, la tête dans les épaules et que mes problèmes respiratoires n'en étaient que plus amplifiés. Avec la Technique Alexander, j'ai travaillé à partir de la position assise, dans la marche et dans de nombreuses procédures pour me permettre de respirer plus naturellement. En apprenant la méthode, on réapprend à rétablir un équilibre vital. Durant trois mois, jour après jours, j'ai constaté de très bons résultats dans ma manière de me tenir soit assise, soit dans la marche, avec une vraie prise de conscience de ma respiration et de ma posture. J'ai déjà constaté des progrès assez rapides dans ma capacité à retrouver par moi-même ma verticalité pour continuer à bien respirer et mieux marcher. »

Une personne souffrant d'asthme

« La Technique Alexander m'a tout d'abord aidé par rapport à mon problème d'asthme qui a maintenant complètement disparu. Si des signes surviennent, j'utilise la Technique Alexander pour me calmer et laisser ces signes disparaître. De plus la Technique Alexander est un outil formidable pour gérer l'anxiété. Beaucoup d'événements déclencheurs d'anxiété sont survenus dans ma vie mais j'ai maintenant des outils pour m'aider à me tranquilliser pour vivre normalement. »

Pour plus d'informations générales sur la Technique Alexander et ses outils, voir les pages accueil, principes, pourquoi et déroulement des cours.

(1) Austin J H, Ausubel P. Enhanced respiratory muscular function in normal adults after lessons in proprioceptive musculoskeletal education without exercises. Chest. 1992 ; 102(2) : 486-490.

(2) Heneghan N, Adab P, Jackman S, Balanos G. Musculoskeletal dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) : An observational study. International Journal of Therapy and Rehabilitation 2015; 22(3) : 119-127

(3) Dias C, Kirkwood R, Parreira V, Sampaio R. Orientation and position of the scapula, head and kyphosis thoracic in male patients with COPD. Canadian Journal of Respiratory Therapy 2009 ; 45(2) : 30-34.

(4) Aparecida C, Pachioni S. Postural assessment in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Fisioter Pesq. 2011 ; 18(4) : 341-5.

(5) De Castro L, Ribeiro L, Mesquita R. Static and Functional Balance in Individuals With COPD : Comparison With Healthy Controls and Differences According to Sex and Disease Severity. Respiratory care 2016 ; 61(11) : 1488-1469.

(6) Almeida V, Guimarães F, Moço V, Menezes S, Mafort T, Lopes A. Correlation between pulmonary function, posture, and body composition in patients with asthma. Rev Port Pneumol. 2013 ; 19(5) : 204-210.

(7) Almeida V, Guimarães F, Moço V, de Sá Ferreira A, Menezes S, Lopes A. Is there an association between postural balance and pulmonary function in adults with asthma ?, Clinics 2013 ; 68(11) : 1421–1427.

(8) Lopes EA, Fanelli-Galvani A, Prisco CC, Gonçalves RC, Jacob CM, Cabral AL, Martins MA, Carvalho CR. Assessment of muscle shortening and static posture in children with persistent asthma. Eur J Pediatr. 2007 ; 166(7) : 715-21.

(9) Lunardi AC, Marques da Silva CC, Rodrigues Mendes FA, Marques AP, Stelmach R, Fernandes Carvalho CR. Musculoskeletal Dysfunction and Pain in Adults with Asthma. J Asthma 2011 ; 48(1) : 105-10.

(10) Baruaa A, Pattnaik M, Mohanty P. Comparison of Lung Function of normal and persons with chronic low back pain and its relation with duration and severity of Chronic Low Back Pain. J Nov Physiother Rehabil. 2017; 1: 137-143.

(11) Silva AG1, Punt TD, Sharples P, Vilas-Boas JP, Johnson MI. Head Posture and Neck Pain of Chronic Nontraumatic Origin : A Comparison Between Patients and Pain-Free Persons. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(4):669-74.

(12) Dimitriadis Z, Kapreli E, Strimpakos N, Oldham J. Respiratory weakness in patients with chronic neck pain. Manual Therapy 2013;18(3):248-253.

(13) Han J, Park S, PT, Kim Y, Choi Y,1, Lyu H. Effects of forward head posture on forced vital capacity and respiratory muscles activity. J Phys Ther Sci. 2016 ; 28(1) : 128–131

(14) Zafar H, Albarrati A, Alghadir AH, Iqbal ZA. Effect of Different Head-Neck Postures on the Respiratory Function in Healthy Males BioMed Research International 2018 ; Article ID 4518269